Ziektekosten indienen

Ziektekostendeclaratie

Wat vervelend dat je paard naar de dierenarts moest. 💛🐴
Via dit formulier kun je eenvoudig de gemaakte dierenartskosten bij ons declareren.

Om je declaratie snel en goed te kunnen beoordelen, is het belangrijk dat op de nota duidelijk leesbaar zijn:

🐴 de naam en het chipnummer van het betreffende paard
📄 de kosten van de behandelingen
🩺 een waarmerk (stempel of handtekening) van de behandelend dierenarts.

Heb je ook een verklaring van de dierenarts ontvangen? Upload deze dan meteen mee.
Dat helpt ons om je declaratie sneller te beoordelen.

Aanhef
Ben je een zakelijke of particuliere klant? *
Indien u een zakelijke klant bent, kunt u hier uw KvK-nummer invullen.
Datum
Omschrijf zo nauwkeurig mogelijk het ziekteverloop of hoe het letsel is ontstaan
Is er nog vervolgonderzoek c.q. behandeling nodig? *
Ik geef EFO Paardenverzekering toestemming om informatie over de behandeling van het paard op te vragen bij mijn eigen dierenarts/kliniek en/of bij de dierenarts/kliniek welke de behandeling heeft uitgevoerd. Deze ziektekostendeclaratie mag hiervoor als toestemmingsverklaring worden gebruikt. *
Ik verklaar alle vragen en opgaven naar beste weten, juist en volgens de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en dat ik geen bijzonderheden met betrekking tot deze ziektekostendeclaratie heb verzwegen. Ik verklaar bekend te zijn met de voorwaarde dat bij een onjuiste opgave elk recht op uitkering vervalt. *

De ingediende ziektekosten zullen wij beoordelen en berekenen. Zoals je in de verzekeringsvoorwaarden kunt lezen, dien je rekening te houden met het vergoedingspercentage en de eigen bijdrage. Als de ingediende declaratie door ons akkoord bevonden is, zullen we de ziektekosten gelijk aan je uitbetalen. Op welk IBAN nummer mogen wij dit doen?